太少合病驗案分析——查病房紀實

1983年 8月，我在北京中醫學院東直門醫院查病房時，診治 1例急性化膿性扁桃體炎合並偽膜性腸炎，高熱不退、腹痛、腹瀉的病例，經過辨證分析屬於太少合病，運用中醫辨證論治
，很快獲得痊愈。

shixiyishijizhuyuanyishijungandaozaixuexizhongyifangmian
，henyoushouhuo，tamenzengtejiangcilizuzhiletaolun。jinjiangbenlidezhafangqingkuangzhenglihuibaoruxia，jingongtongzhimenlinchuangcankao。

查房時間：1983年 8月16日上午。

實習醫師（甲）：患者李某，女，28歲，工人。

因為受涼而於 8月 10日上午出現發熱、惡寒（體溫 39℃），全身不適，咽癢而痛。曾在原單位醫務室及本院急診室就診
，經用板藍根衝劑、柴胡注射液、氨基比林

、嗎啉胍等藥物治療，證情未見好轉。於 12日上午，再次來我院急診，查白細胞總數為 5.4×10 9/L
，中性粒細胞 0.95，淋巴細胞 0.04
，嗜酸性粒細胞0.01。當日下午 1時 30分
，以“發熱待查”收住本病房。

入院時症見頭痛
、頭暈、發熱（體溫 39.4℃），少汗，寒熱往來，鼻翼微動，唇色暗紅，咽部及扁桃體紅腫
、疼痛，食欲不振，尿黃，大便 2日未行。舌質淡紅，舌苔微黃，有剝脫。脈象細數。肌膚按之灼手

，脾腫大在左肋下 1.5cm。

當時診斷為急性化膿性扁桃體炎
，值班醫師立即進行抗感染、退熱治療。

曾先後使用穿心蓮注射液、慶大黴素、紅黴素

、青黴素、柴胡注射液
、鹽酸氯丙嗪、物理降溫等治療。中藥以辛涼解表、清熱解毒為法，用銀翹散加減，並且衝服了紫雪散，注射了清開靈。現已 3天
，症情仍無減輕
，高熱一直持續在 39℃以上，有時高達40℃。

住院醫師：後來，我們又加用了吲哚美辛栓劑塞肛
，雖然有時體溫暫時降低

，但藥力過後，高熱又起。並且在 14日夜間，開始出現腹痛泄瀉，大便呈咖啡色水樣便
，1日 6~7次。咽部紅腫、疼痛加重，扁桃體有白色附著物，語言及進食均感困難。上腹部並有壓痛。

主治醫師：此患者是因為在短期間內
，過多地使用了抗生素，造成腸道菌群失調，而發生了“偽膜性腸炎”
，故出現腹痛、腹瀉。我們發現後即刻停止使用抗生素，並送大便培養檢查，證實腸道菌群已經失調。今擬純用中藥治療
，請您進行辨證論治。

我聽完以上報告，即開始診查患者。

望診：患者呈高熱病容，神誌尚清。舌質紅
，舌苔微黃，有剝脫。咽部及扁桃體紅腫。鼻翼微動，略有氣喘。

聞診：言語清楚，答問自如，呼吸稍快。

問診：頭痛、怕風、少汗
，一陣冷
、一陣熱
，先冷後熱，胸滿氣短，脅部悶脹
，咽部幹而痛
，口渴、能飲，小便黃，大便每日 6~7次，咖啡色稀便，帶有黏液，便前腹痛。

切診：上腹部有輕度壓痛。脈象滑數。肌膚灼熱，體溫39.8℃。

辨證分析：根據上述病史及症狀變化，結合目前的脈症來看，此是因為病在

初chu起qi有you表biao證zheng時shi，沒mei有you及ji時shi用yong解jie表biao法fa進jin行xing治zhi療liao，表biao既ji未wei解jie
，又you用yong紫zi雪xue等deng寒han藥yao清qing泄xie而er致zhi瀉xie肚du，外wai感gan之zhi邪xie乘cheng虛xu欲yu向xiang內nei侵qin
，邪xie正zheng相xiang爭zheng熱re鬱yu不bu解jie而er成cheng此ci證zheng。

現在乍一看來，似呈三陽合病之勢，但仔細分析，實以太陽
、少陽合病為主。有太陽經的頭痛、怕冷、惡風、少汗
，氣微喘
，協熱下利和少陽經的口苦咽幹，寒熱往來
，胸脅苦滿。雖然也出現了口渴能飲
、脈數這種欲轉陽明的征象，但並未出現汗大出、但惡熱、不惡寒、口大渴、脈洪大等陽明經的症狀。而現在是一陣冷
、一陣熱、少汗、頭痛
、大便 1日 6~7次
，脈滑數而不洪大。故知為太少合病。

治法：和解少陽，清熱解表
，達邪外出
，以防傳變。

處方：小柴胡湯合葛根芩連湯隨證加減。

北柴胡 15g 黃芩 12g 黨參 12g 沙參 6g 天花粉 12g 葛根 12g 川黃連 10g 扁豆花 6g 玄參 15g 連翹 12g 銀花 10g 生石膏（先煎）30g 六一散（布包）10g 木香 9g 水煎服，4劑。

囑咐住院醫師及護士同誌，此藥於第 1日每隔 4~6小時服 1次，晝夜共服 2劑。第1、2日，每日服藥 2次

，每日 1劑。

方藥分析：本方以小柴胡湯和解少陽半表半裏之邪為主藥。

根據仲景先師“口渴者去半夏加栝樓根”的囑咐，故未用半夏而用天花粉（即栝樓根）。方中以黨參代替人參，扶助正氣而加強抗邪外出之力。因有口渴、咽痛，故配以沙參清潤而防生熱。

輔用葛根芩連湯以清熱解表而治協熱下利。又因時值暑令，脈見滑象，故又輔以扁豆花輕清透達

、祛暑散邪。

六一散利暑濕而治瀉，以助葛根芩連湯清熱解表之力。佐用生石膏辛涼清熱
，以滌蕩鬱蒸彌漫之熱邪。因為(wei)熱(re)邪(xie)鬱(yu)而(er)不(bu)解(jie)
，化(hua)生(sheng)上(shang)焦(jiao)毒(du)熱(re)
，咽(yan)喉(hou)腫(zhong)痛(tong)

，故(gu)又(you)佐(zuo)用(yong)銀(yin)花(hua)清(qing)散(san)上(shang)焦(jiao)熱(re)邪(xie)
，連(lian)翹(qiao)解(jie)毒(du)散(san)腫(zhong)，玄(xuan)參(can)降(jiang)火(huo)化(hua)毒(du)。使(shi)以(yi)木(mu)香(xiang)芳(fang)香(xiang)化(hua)濁(zhuo)，調(tiao)理(li)腸(chang)胃(wei)之(zhi)氣(qi)。諸(zhu)藥(yao)共(gong)奏(zou)和(he)解(jie)少(shao)陽(yang)、清熱解表、轉樞達邪
、清熱解毒、調理腸胃之功。

實習醫師（乙）：請問老師，陽明下利與太陽下利有何不同？

答：陽yang陰yin下xia利li乃nai邪xie熱re壅yong滯zhi腸chang道dao，濕shi熱re鬱yu蒸zheng
，腸chang道dao氣qi血xue受shou傷shang故gu下xia利li膿nong血xue，血xue多duo膿nong少shao，裏li急ji後hou重zhong，肛gang門men灼zhuo熱re，腹fu痛tong發fa熱re，口kou渴ke引yin飲yin，舌she紅hong苔tai黃huang，脈mai數shu有you力li。

治(zhi)應(ying)清(qing)熱(re)燥(zao)濕(shi)
，用(yong)白(bai)頭(tou)翁(weng)湯(tang)加(jia)減(jian)。太(tai)陽(yang)下(xia)利(li)乃(nai)太(tai)陽(yang)表(biao)證(zheng)不(bu)解(jie)，邪(xie)傳(chuan)大(da)腸(chang)，或(huo)太(tai)陽(yang)表(biao)證(zheng)誤(wu)用(yong)下(xia)法(fa)，邪(xie)入(ru)大(da)腸(chang)，協(xie)熱(re)下(xia)利(li)，故(gu)下(xia)利(li)多(duo)為(wei)稀(xi)水(shui)樣(yang)，褐(he)黃(huang)而(er)臭(chou)，肛(gang)門(men)也(ye)可(ke)有(you)些(xie)熱(re)感(gan)，且(qie)有(you)頭(tou)痛(tong)、發熱、口渴

、有汗而喘等症狀。舌質略紅
，苔微黃，脈象浮數或洪滑數。治應清熱解表，用葛根芩連湯加減。

第二次查房：1983年 8月 18日上午。

實習醫師（甲）：服 16日中藥後，患者體溫已下降到 36.5~37.3℃之間。咽痛減輕，腹痛也減輕。腹瀉每日僅 2次，為咖啡色黏液樣便
，上腹部壓痛已不明顯。

住院醫師：患者尚有頭痛，怕風，惡心，胸滿
，心下痞悶，食少，全身乏力。

主治醫師：服上次湯藥有效，病情大有好轉，目前患者心下痞悶比較明顯，並有咳嗽。

聽完報告，我查其舌苔與上次差不多，仍有剝脫。診其脈象細數，左手大於右手。心下痞悶之處
，按之柔軟，無硬痛拒按之狀。

辨證分析：患者經服上方
，證情已見好轉，高熱與其他症狀均明顯減輕，知立法用藥已合病機。

但證屬壞病，病邪傳變轉化，交錯複雜，高熱、腹瀉等症雖基本好轉，但今又現出“心下痞”的症狀
，結合脈症
，知為在表證未解時早用了清泄藥造成腹瀉所致。本例雖非典型的誤下
，但已具有形成“痞”證之契機。

故在太陽、少陽諸證減輕後而出現心下痞
，按之濡軟不痛
，並有惡心、少食、下利，知為脾胃不和之痞。

治療可仍守原方加減。在柴胡劑中加荊芥、蘇葉，除能在和解轉樞的基礎上助其達邪外解以外
，兼能和腸胃。又加半夏


，使之合黃芩、黃連、黨參，具有半夏瀉心湯之主要成分，以治心下痞。

正如《傷寒論》中論痞時說：“傷(shang)寒(han)五(wu)六(liu)日(ri)，嘔(ou)而(er)發(fa)熱(re)，柴(chai)胡(hu)證(zheng)具(ju)，而(er)以(yi)他(ta)藥(yao)下(xia)之(zhi)，柴(chai)胡(hu)證(zheng)仍(reng)在(zai)者(zhe)，複(fu)與(yu)柴(chai)胡(hu)湯(tang)。此(ci)雖(sui)已(yi)下(xia)之(zhi)，不(bu)為(wei)逆(ni)，必(bi)蒸(zheng)蒸(zheng)而(er)振(zhen)，卻(que)發(fa)熱(re)汗(han)出(chu)而(er)解(jie)。若(ruo)心(xin)下(xia)滿(man)而(er)硬(ying)痛(tong)者(zhe)，此(ci)為(wei)結(jie)胸(xiong)也(ye)


，大(da)陷(xian)胸(xiong)湯(tang)主(zhu)之(zhi)；但滿而不痛者
，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

本患者少陽證仍未全解（尚有惡心
、少食

、胸滿等），又兼見痞證，故把半夏瀉心湯意合入前湯藥中同用。至於咳嗽
，前人有“外感病以有咳嗽為輕，內傷病以有咳嗽為重”的經驗。

本患者為外感病

，今見咳嗽
，知為病情減輕，是邪已外達
，欲從表而解之兆，故稍加杏仁、紫菀（結合荊
、蘇，即可宣肺）照顧即可
，不必專門治療。壞病證情複雜，用藥也較複雜，但每次用藥，要有重點，對仲景法要深入領會、靈活掌握，不可拘於句下。

處方：北柴胡 15g 黃芩 12g 黨參 15g 半夏 10g 川黃連 10g 葛根 12g 銀花 10g 連翹 12g 沙參 6g 木香 6g 荊芥 10g 蘇葉（後下）10g 杏仁 10g 紫菀 10g 水煎服，2劑。

實習醫師（丙）：大黃黃連瀉心湯與半夏瀉心湯
，均治誤下成痞

，二湯所治

有何不同？

答：banxiaxiexintangsuozhiweixiezaibanbiaobanli，fanyitayaoxiazhi，xieqineixian
，yingxiangpiwei
，piweibuhe，shengjiangshizhi
，xieqijieyuxinxia，erchengxinxiapi。qizhengzhuangtedianweiyououegan
，xinxiapi，anzhiru，changminghuoxiali。dahuanghuanglianxiexintangsuozhiweitaiyangbiaoxieweijie，guozaoxiazhi
，huoxiahouyoufufahanerxinxiapi，anzhiru，huojiandabianbutong，qimaiguanshangfuzhe，shiweixurezhixieyuzhiyuxinxia
，guyongdahuang
、huanglianerwei
，yongbaifeitangjinpaoyixia，jiquzifenfu

，quqiqiboqingfu
，yidaoqichengxuyuzhiyuxinxiaderexiexiaxing，bingfeixiechuyangmingjieshizhirexie，guyuexiexin。zongzhi，duizhongjingfangyaoquanmianlijieqifang、證機製及煎服方法
，不能孤立地隻記方名、藥物。

第三次查房：8月 20日上午。

實習醫師（乙）：患者體溫已穩定在 37.2℃以下，腹痛
、腹瀉均已消除，大小便正常，飲食也有增加。尚有輕微頭痛，有時怕冷
，口渴，牙齦出血。住院醫師：惡心
，胸滿，心下痞及咳嗽等症，都已基本消除。全身氣力及精神，也均見轉佳。主治醫師：治(zhi)療(liao)順(shun)利(li)，效(xiao)果(guo)很(hen)好(hao)
，白(bai)細(xi)胞(bao)及(ji)大(da)便(bian)檢(jian)查(zha)也(ye)已(yi)正(zheng)常(chang)。根(gen)據(ju)以(yi)上(shang)的(de)報(bao)告(gao)情(qing)況(kuang)，患(huan)者(zhe)查(zha)看(kan)患(huan)者(zhe)舌(she)苔(tai)微(wei)黃(huang)，脈(mai)象(xiang)沉(chen)細(xi)已(yi)不(bu)數(shu)，腹(fu)部(bu)柔(rou)軟(ruan)無(wu)壓(ya)痛(tong)。

辨證分析：據其舌苔微黃，牙齦出血，輕微頭痛，有時怕冷

，口渴諸症，知尚有些餘熱未全解除。遵《內經》“火鬱發之”的精神，仍應從表解散
，引邪外出。按“效不更方”的原則
，仍投上方，去蘇葉、沙參，加薄荷（後入）6g，辛涼輕散
，以解餘熱；白茅根30g，涼血止衄
，氣血雙清，再進 3劑。

第四次查房：8月 25日上午。

實習醫師（甲）：患者已基本恢複正常
，尚有一點兒口渴，全身還感到氣力欠足，飲食有好轉

，但食量還不太多。

住院醫師：患者體溫一直正常，各種症狀均消除。

主治醫師：看來病已近愈，大便培養也已經恢複正常。察看患者咽紅已消退，舌尖略紅，苔黃見退，尚有一點兒剝脫之處。脈象沉細而“靜”

，知病已近愈。即讓各位實習醫師、住院醫師、進修醫師診其脈象，從實例中體會今天脈神的“靜”與前幾天脈神的“躁”有何不同，從而測知病情的進退，預測證候的轉歸。

辨證分析：病已基本痊愈
，現已進入恢複階段。除表現在各症狀的消除外，更重要的是脈象中已出現“靜”的脈神。前人對發熱性疾病痊愈時的評價。常用“諸症消退
，脈靜身涼”來描述。仲景先師在《傷寒論》中也指出“脈若靜者為不傳”。此患者諸病已退，脈神已靜，故確知病已近愈。今日要投以益胃進食、善後調理之劑。

處方：香稻芽 10g 生麥芽 10g 青蒿 10g 陳皮 6g 沙參 9g 玉竹 6g 枳實 9g 焦檳榔 9g 生、熟苡仁各 15g 枇杷葉 12g 太子參 6g 厚樸 9g 水煎服，3~6劑。

方藥分析：本方以太子參
、玉竹、沙參、苡仁、陳皮，益氣複陰、健脾和胃為主藥
，此乃五味異功散的變法。又輔以香稻芽
、生麥芽，升發胃氣，開胃進食；青蒿芳香化濕
，清利餘熱。佐以枳實、厚樸
、焦榔片
，理氣調中以助消化。使用枇杷葉潤肺和胃
，降氣調中，肺胃兼顧。共達益氣複陰
、健脾開胃、調理後天而收全功之效。

患者於 9月 6日痊愈出院。

按：本(ben)例(li)停(ting)用(yong)西(xi)藥(yao)後(hou)，運(yun)用(yong)中(zhong)醫(yi)辨(bian)證(zheng)論(lun)治(zhi)的(de)方(fang)法(fa)進(jin)行(xing)治(zhi)療(liao)，取(qu)得(de)了(le)良(liang)好(hao)效(xiao)果(guo)。實(shi)踐(jian)證(zheng)明(ming)，中(zhong)醫(yi)欲(yu)提(ti)高(gao)療(liao)效(xiao)，必(bi)須(xu)深(shen)入(ru)學(xue)習(xi)與(yu)熟(shu)練(lian)掌(zhang)握(wo)辨(bian)證(zheng)論(lun)治(zhi)。

本文內容選自《焦樹德臨床經驗輯要》

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